Już po raz 24 w dniach 3-5.10.2019 r. psychiatrzy z Polski, Ukrainy, Słowacji i Francji spotykali się w Bieszczadach, by rozważać problemy „pacjentów trudnych w terapii”. Dlaczego trudnych? Próbował wyjaśnić to prof. Andrzej Czernikiewicz mówiąc: „A może stawiamy im (pacjentom), ich bliskim i nam sobie samym coraz większe cele w tej terapii. Tak, interesuje nas uzyskanie przez chorych remisji objawowej, ale chcielibyśmy i coraz częściej się to udaje, remisji czynnościowej. Zdrowienie jest teraz przez nas rozumiane jako podróż, która umożliwia ludziom żyjącym z problemami zdrowia psychicznego na sensowne i produktywne życie w społeczności, a także na osiągnięcie pełni ich potencjału, pomimo nałożonych ograniczeń. Rodzina, przyjaciele, opieka zdrowotna i inni działają jako partnerzy w tej podróży do zdrowia”.
Konferencja okazała się bardzo interesująca merytorycznie, odbyło się wiele sesji tematycznych: od psychiatrii dziecięcej po psychogeriatrię, seksuologię, prawo medyczne, psychozy, medycynę katastrof, uzależnienia, farmakoterapię, psychoterapię. Nowością była sesja „Psychopasje”, czyli „Psychiatrzy i ich pasje”, która spotkała się z dużym zainteresowaniem i będzie kontynuowana w przyszłości.
Nie sposób omówić wszystkie wykłady, zasygnalizuję główne zagadnienia, które były poruszane, całość abstraktów dostępna na www.psychiatriaprzemysl.pl.
Prof. Andrzej Czernikiewicz i dr Tomasz Szafrański w wykładzie inauguracyjnym omówili „Wyzwania diagnozy i terapii pierwszego epizodu psychotycznego”. Pierwsze objawy schizofrenii mogą nastręczać trudności diagnostyczne, często mogą być „maskowane” przez objawy depresyjne, „rzekomonerwicowe’’ lub oceniane w kategoriach zaburzeń osobowości. Coraz większym problemem jest również występowanie objawów w kontekście stosowania środków psychoaktywnych. Te czynniki mogą mieć wpływ na opóźnienie postawienia właściwej diagnozy. Niestety dłuższy okres nieleczonej psychozy wiąże się z większym ryzykiem: neurotoksyczności, gorszego funkcjonowania poznawczego; gorszej remisji społecznej. W wielu przypadkach farmakoterapii i epizodu powodzenie terapii w ciągu pierwszych 2-3 tygodni terapii jest najbardziej istotnym predyktorem dalszej odpowiedzi na dany lek przeciwpsychotyczny. Współcześnie, jednym z najistotniejszych czynników warunkujących właściwą, kompleksową terapię w pierwszym epizodzie schizofrenii jest jej wsparcie przez osoby bliskie chorego, gdzie elementami warunkującymi dobrą współpracę i chorego, i rodziny, są ze strony członków rodziny: wiara we wpływ na terapię; podatność na negocjacje; założenie o możliwej złej współpracy i niski poziom wyrażanych emocji. Wydaje się, że stosowanie leków przeciwpsychotycznych w postaci długodziałających iniekcji domięśniowych (LAI) znacząco poprawia rokowanie już w pierwszym epizodzie schizofrenii i powoduje zmniejszenie ryzyka nawrotów psychozy, a także powoduje obniżenie kosztów leczenia szpitalnego.
Prof. Filts z Kliniki Psychiatrii we Lwowie omówił trans diagnostyczne podejście w psychiatrii, zwracając uwagę, iż charakterystyczną cechą tego podejścia jest to, że w praktycznej pracy, łączącej psychoterapię z psychofarmakologią, coraz częściej zaczynamy identyfikować indywidualne objawy lub stany, które można zaobserwować w różnych grupach nozologicznych zaburzeń psychicznych. Na przykład: lęk, różne formy uzależnień, hipochondria. Jeśli stany te są szczególnie wyraziste i odzwierciedlają główne skargi pacjentów, wówczas w pracy praktycznej najpierw na nich skupiamy uwagę. Często w takich przypadkach kwalifikacja nozologiczna diagnozy staje się drugorzędna. Ilustracją tego podejścia było badanie skuteczności psychodynamicznej psychoterapii szpitalnej prowadzone przez klinikę uniwersytecką we Lwowie.
Prof. Dominika Dudek powitana oficjalnie pierwszy raz jako Prezes Elekt PTP przedstawiła bardzo przejmujący temat o „Mrocznych stronach psychiatrii” oraz „Lęku w chorobach somatycznych.” Prof. Agata Szulc próbowała znaleźć odpowiedź na pytanie „Pacjent ze schizofrenią z przeważającymi objawami negatywnymi – czy nadal trudny do terapii?”. Zaznaczyła, iż skuteczność działania leków przeciwpsychotycznych tylko w nielicznych badaniach oceniana była pod względem wpływu leków na redukcję nasilenia objawów negatywnych. Kolejne pytanie postawione przez panią profesor to „Depresja czy psychoza poporodowa?”. Poród 20-krotnie zwiększa ryzyko wystąpienia psychozy u kobiety dotąd niechorującej. U pacjentek z psychozą po poprzednich porodach w wywiadzie ryzyko to sięga 50-90%. Problem depresji w okresie okołoporodowym i po porodzie dotyczy 10% kobiet. Większość depresji poporodowych rozpoczyna się jeszcze w czasie ciąży. Dlatego zaleca się, aby w wypadku kobiet, które zaszły w ciążę i przyjmują lek przeciwdepresyjny, i są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia kolejnego epizodu depresyjnego, kontynuować podawanie leku w ciąży i po porodzie. Prof. Janusz Heitzman omówił zalety LAT. Wzorując się na sukcesach w zapobieganiu zawałom mięśnia sercowego wydaje się, że działania psychiatrów powinny być bardziej agresywne i nie powinny dopuszczać do sytuacji kolejnego nawrotu. LAT – Long-Acting Treatments (Therapy) to nowa, choć droższa metoda leczenia schizofrenii, która znacząco ogranicza jej nawroty i poprzez swoją skuteczność ogranicza ryzyko samobójstwa. Kolejnym tematem wykładu prof. Heitzmana były „Zachowania destrukcyjne, szkodliwe i samobójcze u młodzieży – przyczyny, postępowanie”. Prof. Przemysław Bieńkowski wraz z prof. Jerzym Samochowcem w obrazowy, a zarazem bardzo konkretny sposób omówili sposoby postępowania z pacjentem pobudzonym. Pierwszy dzień konferencji zakończył wykład dr Sławomira Murawca o zastosowaniu wirtualnej rzeczywistości (VR) w psychiatrii. VR jest coraz częściej stosowana w terapii zaburzeń lękowych, w terapii schizofrenii (w rehabilitacji poznawczej, dla poprawy funkcjonowania społecznego i zawodowego, w terapii omamów słuchowych jako tzw. Terapia z Avatarem), w terapii zaburzeń odżywiania (kształtowanie obrazu ciała, kształtowanie nawyków żywieniowych), w leczeniu uzależnień (modyfikacja odpowiedzi na bodźce wyzwalające przyjmowanie substancji), a także w chorobach neurologicznych. Tematem wykładu prof. Piotra Gałeckiego była „Depresja w chorobach autoimmunologicznych”. Ze względu na zapalne podłoże nawracających zaburzeń depresyjnych mają one szczególne znacznie w przebiegu chorób autoimmunologicznych. Znacząco zwiększa się rozpowszechnienie depresji w jednostkach chorobowych takich jak łuszczyca, toczeń układowy, reumatoidalne zapalenie stawów. Dr Piotr Wierzbiński przedstawił problem „Czy psychiatra może dopasować leczenie do nie-psychiatry”. Interakcje między lekami stosowanymi w medycynie somatycznej, a lekami psychotropowymi są z punktu widzenia codziennej praktyki problemem istotnym i często niedocenianym.
Ciekawą sesję zaproponowali prof. Andrzej Czernikiewicz i prof. Tomasz Woźniak z UMCS o narracji w depresji i schizofrenii. Przedstawiono elementy narracji twórców cierpiących na depresję, którzy opisują różnorodne objawy depresyjne od anhedonii po zaburzenia snu, ze szczególnym uwzględnieniem deficytów poznawczych. Prezentację oparto na kilku opublikowanych tekstach i wywiadach zaczynając od Księgi Hioba po Ciemność widomą Williama Styrona. Drugi referat prezentował wyniki badań własnych dotyczących narracji osób chorych na schizofrenię.
Dr Małgorzata Kowalczyk omówiła „Biologiczne mechanizmy kształtowania się osobowości depresyjnej – odporność psychiczna vs odporność biologiczna – możliwości terapeutyczne”. Zaś dr Rafał Styła próbował odpowiedzieć na pytanie ”Czy mechanizmy psychologiczne i społeczne mogą być głównymi przyczynami zaburzeń poznawczych obserwowanych u osób z diagnozą schizofrenii?”. Przedstawiono wyniki trzech badań własnych przeprowadzonych w grupie osób z diagnozą schizofrenii i osób zdrowych, z których wynikało, że osoby z diagnozą schizofrenii uzyskują znacznie niższe wyniki w testach poznawczych niż osoby zdrowe, a także niższe niż osoby z diagnozą zaburzenia afektywno-dwubiegunowego oraz z diagnozą depresji.
Dr Valerie Von z Francji wyjaśniła BADE (Bias Against Disconfirmatory Evidence), czyli zjawisko negowania dowodów sprzecznych z własnymi sądami wiążące się ze zjawiskiem podtrzymywania sądów urojeniowych. Dr Aleksandra Madejska przedstawiła problem zespołu wypalenia zawodowego. Mimo, że zespół ten, prawdopodobnie z przyczyn ekonomicznych, nie jest jeszcze uznany za chorobę zawodową, generuje on wysokie koszty w systemach gospodarczych wielu krajów rozwiniętych. Szczególnie narażone na wystąpienie syndromu wypalenia zawodowego są środowiska zawodowe silnie eksponowane na kontakt z innymi ludźmi. Są oczywiście wśród nich osoby związane ze służbą zdrowia, psycholodzy, pedagodzy, kierowcy autobusów, nauczyciele oraz pracownicy socjalni.
Dr Andrzej Silczuk zapoznał nas z faktami i mitami dotyczącymi e-papierosów. Rośnie odsetek osób używających e-papierosy, szacowany na 3% lub według szacunków prasowych na nawet 1,7 mln Polaków. Pod względem rynku sprzedaży e-papierosów Polskę wyprzedzają tylko Wielka Brytania i Włochy. Między 2011, a 2014 rokiem liczba użytkowników w wieku 15-19 lat urosła z 6% do 30%. Motywacje do używania e-papierosów są różne, przeważa opinia o zamiarze rzucania palenia „klasycznych” papierosów. Zgodnie z danymi CBOS tylko 16% odnosi zamierzony skutek, a ponad połowa powróciła do palenia tytoniu. Natomiast blisko co trzecia osoba pali naprzemiennie papierosy z używaniem elektronicznego medium nikotyny. Donosi się o licznych przypadkach ciężkich zapaleń płuc o gwałtownie postępującym przebiegu (w USA już blisko pół tysiąca osób). Alarmuje się również o kolejnych przypadkach śmiertelnych, a także urazach związanych z awariami urządzeń. O problemach nikotynizmu dyskutował również dr Bogusław Habrat, zaś o neurobiologicznym podłożu uzależnienia od alkoholu mówił prof. Mickael Naassila z Francji. Dr Sławomir Jakima wraz z dr Anną Mosiołek i mgr Ewą Małachowską poprowadzili sesję „Zdrada”. W trakcie trwania zaburzeń psychicznych szczególnie w epizodach maniakalnych, psychozach i uzależnieniach może dojść do podejmowania aktywności seksualnej przez chore osoby z innymi partnerami. Uświadomienie sobie takich zachowań przez osobę, która wychodzi z epizodów chorobowych może powodować pojawienie się zaburzeń depresyjnych.
Prof. Małgorzata Janas-Kozik oraz prof. Andrzej Czernikiewicz przedstawili trudności w diagnozowaniu pierwszego epizodu ChAD z perspektywy lekarzy psychiatrów dzieci i młodzieży oraz psychiatry dorosłego, akcentując trudności diagnostyczne, zmianę wytycznych leczenia w przypadku dziewcząt i kobiet w okresie rozrodczym oraz konieczność komunikacji pomiędzy specjalistami na styku przejścia pod opiekę w ramach psychiatrii dorosłych. Zwrócono uwagę na odmienności w obrazie klinicznym, jak również na konieczność spojrzenia na dorastającego lub młodego dorosłego w perspektywie wyzwań, które niesie okres dorastania, rozumienie jego objawów w perspektywie obron (depresyjnych lub maniakalnych) z koniecznością umiejętności różnicowania pomiędzy fizjologią, kształtowania się mechanizmów obronnych oraz puli objawów klinicznych.
Dr hab.n.med. Hanna Karakuła-Juchnowicz przedstawiła aktualne kierunki badań i najnowszych odkryć dotyczących możliwości przedłużenia ludzkiego życia. W wystąpieniu przedstawione były dwie sylwetki super-stulatków oraz wyniki badań dotyczących substancji budzących najwięcej nadziei w tym zakresie: metforminy, selegiliny, rapamycyny, resveratrolu, NNKT oraz GDF 11. Dr Dariusz Juchnowicz omówił „Artefakty psychiatrii opartej na faktach”. Jakie są mocne strony, a jakie ograniczenia badań klinicznych z randomizacją i kontrolą placebo? W jakim stopniu klinicyści powinni podejmować decyzje na podstawie wyników badań klinicznych, a jak bardzo opierać się na doświadczeniu klinicznym i jak bardzo dowody „statystycznej” skuteczności terapii korespondują z postulatami medycyny spersonalizowanej?
Biomarkery oznaczane w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) odzwierciedlające poprzedzającą objawy kliniczne patologię alzheimerowską, nawet u osób prezentujących normę poznawczą i u osób z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi, były tematem wystąpienia prof. Tomasza Gabryelewicza. Negatywny wynik badania biomarkerów w PMR pozwala w dużym stopniu wykluczyć chorobę Alzheimera, ale wciąż barierą pozostają dostępność i cena badań.
Dr Marian Macander i dr Krzysztof Zboralski zajęli się problemami medycyny katastrof.
Zaś w sesjach na tematy prawne tradycyjnie brylowali mec. Wojciech Wojtal i dr Anna Mosiołek. Prof. Tadeusz Parnowski podzielił się doświadczeniem z pracy jako z-ca Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej.
Prof. Parnowski mówił również o tym, że lekarze często pomijają w terapii rolę opiekunów. W wykładzie „Trudna terapia otępienia: relacja pacjent-opiekun-lekarz” przypomniał, że badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że długotrwałe i często nadmierne stosowania leków psychotropowych przyspiesza progresję i skraca czas przeżycia chorych, natomiast zmiana stylu życia chorego i dokształcenie opiekuna w zakresie prowadzenia prawidłowej opieki poprawia sprawność funkcjonowania chorego, jakość życia i zmniejsza ilość objawów psychopatologicznych. Opiekun powinien być partnerem lekarza w planowaniu właściwego leczenia.
Znaczenie języka w komunikacji klinicysty z pacjentem transpłciowym to temat dr. Bartosza Grabskiego, a prof. Michał Lew-Starowicz mówił o wpływie problemów seksualnych na stan psychiczny. Zaburzenia tej bardzo istotnej sfery życia mogą powodować trudności adaptacyjne i przyczyniać się do występowania zaburzeń psychicznych. Uwzględnianie problematyki zdrowia seksualnego ma istotne znaczenie w holistycznym, podmiotowym podejściu do pacjenta oraz budowania sojuszu terapeutycznego.
Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne były ponadto okazją do spotkania starych przyjaciół, poznania nowych oraz do odetchnięcia bieszczadzkim powietrzem i bieszczadzką atmosferą. Pierwszego dnia w klimacie bluesowym przy kolacji bieszczadzkiej, drugiego dnia przy energetycznych folkowo-ludowo-rockowych brzmieniach prosto z Ukrainy. Już kolejny raz dzięki hojności uczestników zebrano ponad 7000 zł na rzecz Fundacji Pomocy Dzieciom Przewlekle Chorym „Jerzyk” w Przemyślu.
Rozegrano również kolejne V Mistrzostwa Polski Lekarzy Psychiatrów w Tenisie Ziemnym a mistrzami Polski w swoich kategoriach wiekowych zostali:
- dr Justyna Tomaszczyk (kat. kobiety), która w finale pokonała dr Teresę Adamczyk,
- dr Artur Barlik (kat. młodzicy męscy) - w drodze po zwycięstwo pokonał dr. Piotra Skubisa i dr. Tomasza Chowańca,
- dr Bogumił Smoleń (kat. senior), któremu w finale uległ dr Maciej Kuligowski.
Wszyscy uczestnicy otrzymali oryginalne statuetki oraz nagrody rzeczowe ufundowane przez Podkarpackie Centrum Zdrowia Psychicznego w Przemyślu, głównego organizatora konferencji. Trofea wręczał Dyrektor dr Jacek Barket.
Maciej Kuligowski
PSYCHOPASJE
„Psychopasje, czyli psychiatrzy i ich pasje” – to tytuł sesji przeprowadzonej podczas konferencji Bieszczadzkie Dni Psychiatryczne w Arłamowie. Sesję wymyślił dr Jan Janczewski (wielki pasjonat podroży w najodleglejsze i dzikie zakątki świata) i nie musiał mnie długo przekonywać, gdyż od dłuższego czasu pomysł, by psychiatrzy podzielili się swoimi pasjami w Arłamowie (a znam takich wielu) tlił się w mojej głowie. Tym bardziej, iż sam Arłamow w obecnej odsłonie nie byłby największym ośrodkiem sportowo-konferencyjno-wypoczynkowym w Europie, gdyby nie pasja jego tworcy – dr inż. Antoniego Kubickiego.
Niestety Jasiu Janczewski nie mogł osobiście poprowadzić sesji, gdyż właśnie co zakończył wielodniową wyprawę do Amazonii (by podzielić się wrażeniami za rok w Arłamowie). Wstęp do sesji przygotowali perfekcyjnie Państwo Dorota i Tadeusz Parnowscy, następnie o podobieństwach obserwowania pracy psychiatrów mówił dr Sławomir Murawiec, dr Maciej Kuligowski opowiedział o pasji do oldtimerów i jak wzbudza poranny uśmiech swoją „Kaczuszką”. Fragmenty kultowych filmów z żandarmem (Louis de Funes) i zakonnicami pędzącymi serpentynami Saint Tropez poprzeplatane brawurową jazdą dr Macieja serpentynami w okolicach Arłamowa wywołały aplauz widowni, dr Marek Juraszek (najlepszy śpiewak wśród psychiatrów i psychiatra wśród śpiewaków) podzielił się pasją do muzyki i wreszcie dr Bogusław Habrat (największy zbieracz wśród psychiatrów i najlepszy psychiatra wśród zbieraczy) zaprezentował imponujące kolekcje świnek skarbonek i kart telefonicznych z motywami przeciwnarkotykowymi (wspominając tylko o kolekcjach prezerwatyw czy samolotowych torebek-żygowinówek). Przedstawił też bardzo trafne definicje kolekcji i kolekcjonerów wzbudzając wśród licznych słuchaczy salwy śmiechu. Dr Bogusław był tak przejęty swoimi kolekcjami, iż nie sposób było mu przerwać (mimo wielu prób, próśb i gróźb), czego efektem była konieczność przełożenia wykładu dr Basi Janczewskiej o podróży Jasia Janczewskiego jedwabnym szlakiem na przyszłoroczną konferencję.
Sesja okazała się sukcesem, a wszyscy uczestnicy otrzymali oryginalne statuetki dopasowane do poszczególnych pasji.
Maciej Kuligowski
Cytrynką (Kaczuszką) przez świat
Citroen 2CV to bohater opowieści. Najbrzydsze auto świata, brzydkie kaczątko, kaczuszka, cytrynka – to tylko niektóre określenia tego tak brzydkiego, że aż pięknego auta. Miłość do oldtimerów zaczęła się u mnie po zwiedzeniu muzeum starych samochodów w Monte Carlo. Po wyjściu na ulice Monaco wszystkie Lamborghini, Ferrari, Mercedesy i inne luksusowe nowoczesne auta wydawały się takie pospolite i podobne do siebie. Kiedy więc szukając małego auta do jazdy po mieście zobaczyłem w komisie Citroena rodem z filmów z Louisem de Funes, nie zastanawiałem się ani chwili i auto było moje. Jest to rocznik ‘73, wszystko ma oryginalne i jest to auto z duszą. Brak wspomagania, układ biegów, hamulce, kultowe amortyzatory, rolowany dach, szyby dzielone na pół i otwierane do góry, silnik boxer – wszystko to sprawia, że jazda daje niepowtarzalne wrażenia. Jadąc autem przez ulice Przemyśla zawsze wzbudzam poranny uśmiech zarówno uczniów zmierzających do szkoły, jak i spieszących do pracy dorosłych – czyż nie jest to misja psychiatry? Od kilku lat regularnie wraz z 4 os. załogą uczestniczę w zlotach aut zabytkowych. Obowiązkowo każdy pasażer ma stylowe nakrycie głowy. Zloty to okazja do wymiany doświadczeń, spotkań towarzyskich, testów sprawnościowych. Co 2 lata odbywają się światowe zloty Citroenów 2CV. W 2015 r. zlot odbył się w Polsce. W br. uczestniczyłem w zlocie w Chorwacji, gdzie udział wzięło ponad 3 tys. aut z całego świata – od Australii po Skandynawię. Atmosfera jak na zlotach hippisowskich. Auto okazjonalnie służy też jako auto ślubne – tylko dla pasjonatów, ubrane w kwitnące słoneczniki wygląda tak, że goście weselni bardziej są zainteresowani autem niż parą młodych. Citroen 2CV był produkowany w latach 1949-1990 i z założenia „miały się w nim wygodnie pomieścić cztery osoby wraz z koszykiem 60 jaj, tak by podczas jazdy z prędkością 50 km/h nie zrobiła się jajecznica". Prace konstrukcyjne zostały zakończone w 1938 r., a do maja 1939 r. zbudowano 250 prototypowych samochodów. Do prezentacji jednak nie doszło – przeszkodził wybuch wojny. Przed wkroczeniem Niemców do Paryża (14 czerwca 1940) zniszczono prototypowe egzemplarze samochodów, aby nie wpadły w ręce Niemców. Pozostał tylko jeden i dokumentacja konstrukcyjna. Auto o nazwie Citroën 2CV zaprezentowano ponownie na Salonie paryskim 6 października 1948 r. i od tego momentu zyskał on miano najbrzydszego samochodu świata. Oprócz fabryki we Francji model 2CV montowano, a następnie produkowano w Portugalii (1961-1990) w liczbie do 50 tys. sztuk rocznie. W końcowym okresie powstawał tylko w tym zakładzie.
Maciej Kuligowski